Лечение пациентов, страдающих фобиями и навязчивыми состояниями, всегда представляло собой наиболее сложную задачу даже для опытного психиатра. Психоаналитическая теория и «глубинная психология» этих невротических состояний очень интересны, но слишком часто они приносят пациенту мало пользы. Много раз я пытался - как и многие другие психиатры без особого успеха - лечить таких пациентов психоаналитически ориентированной психотерапией. Мы, стараясь применять психоаналитические понятия и теории, потратили годы, анализируя конфликты бессознательного пациентов. Когда улучшений не происходило, разочарованный психиатр вынужден был раз за разом приписывать пациенту сопротивление, чтобы объяснить причину сохранения невротических симптомов или называть пациента «шизофреником», и, целиком перекладывая, таким образом, ответственность на него за неудачное лечение, облегчать этим свою душу, как происходило в тех случаях, о которых я хотел бы рассказать.

Перед тем, как я изложу 7 из 24 случаев, в которых я за последние четыре года с успехом применил метод парадоксальной интенции, я должен отметить, что руководствовался в применении этой техники описаниями самого Франкла и теми материалами, что недавно были опубликованы в американском журнале .

Характерным феноменом в фобическом неврозе является страх ожидания - страх возникновения различных симптомов, таких, как обмороки, покраснение щек, паника при езде на автомобилях, автобусах, поездах метро, при переходе мостов; страх высоты, сердцебиения и т. д. Такой страх ожидания часто сам вызывает соответствующие симптомы. Чем больше пациент боится появления симптома и чем больше пытается его избежать, тем более гарантированно он появляется. Например, пациент, боящийся покраснеть, из-за страха, что это может произойти и из-за чрезмерных усилий избежать этого, действительно краснеет. Что произойдет, подумал Франкл, если вместо того, чтобы стараться не краснеть, пациент постарается покраснеть или если вместо того, чтобы пытаться не упасть в обморок, не впасть в панику и т. д., он будет пытаться делать то, чего он так боится? Поскольку мы не можем осуществлять произвольный контроль за вегетативной нервной системой, то пациент, нарочно пытающийся покраснеть, естественно, не может этого сделать. На данном явлении основана техника парадоксальной интенции. Более того, усиленно пытаясь вызывать невротические симптомы, пациент не только не может сделать это, но постепенно изменяет свое отношение к неврозу, беспокоящему его. Если до этого пациент боялся покраснеть или упасть в обморок, то, используя парадоксальную интенцию, он будет стремиться осуществить это. Как только он изменяет свое отношение - перестает бояться симптома и, напротив, пытается проявить его, - он замечает, что оказался в забавной ситуации. Начав относиться к своим симптомам с юмором и смеясь над ними, он тем самым отстраняет себя от своего невроза. Устранение страха подавляет невротические симптомы, вследствие чего пациент начинает осознавать существующий парадокс и понимать, что чем больше он старается вызывать свои симптомы, тем более он оказывается не в состоянии сделать это.

То, как я использовал эту технику, описывается и иллюстрируется в следующих историях болезни.

История 1: В. С, 35 лет, женат, отец троих детей; пришел на прием по совету семейного врача, поскольку боялся умереть во время или после полового акта от сердечного приступа. Пациент прошел полное обследование физического состояния, включая электрокардиограмму, и получил заключение, сообщающее, что он находится в прекрасной физической форме. Когда я впервые увидел пациента, он выглядел тревожным, напряженным, испуганным и находился в депрессии. Он сообщил, что всегда был «беспокойным и нервным», но «никогда не испытывал ничего подобного». Необходимо отметить, что в анамнезе пациента было указано, что его сестра умерла от ревматизма сердца в возрасте 24 лет и что его мать тоже умерла от сердечного заболевания, осложненного пневмонией в возрасте 50 лет. Пациент рассказал, что однажды ночью после полового акта он пошел в ванную мыться и наклонился над ванной. Внезапно он почувствовал «острую боль, как будто что-то потянуло в груди, - там, где сердце». Пациент испытал очень сильный приступ страха, и в нем на фоне семейной истории пробудился до того времени дремавший страх ожидания. Он стал бояться, что «может умереть от сердечного приступа в любой момент». У него выступила испарина, он отправился в кровать. «Я лежал и не мог заснуть. Мне казалось, что это конец». Через некоторое время он, совершенно измотанный, заснул. С этого времени у него появился страх, что он может умереть - особенно после полового акта - от сердечного приступа, и боязнь бессонницы. «Это ужас - идти в постель», - говорил он. Страх ожидания, в свою очередь, делал его более пугливым и служил причиной учащенного сердцебиения, что вызывало потребность постоянно проверять свой пульс. Пациент был охвачен страхом неожиданной смерти, в связи с чем стала развиваться депрессия. Через несколько дней он обратился к своему семейному врачу, который сказал ему, что физически он здоров. Однако это мало его успокоило, и, посетив еще несколько раз своего врача, пациент отправился ко мне. Он допускал, что его страх умереть от сердечного приступа связан с семейной историей. Его фобия проявилась в тот вечер, когда он, наклонившись над ванной, почувствовал, как у него в груди напрягся какой-то мускул, что вызвало боль, которая, в свою очередь, вызвала у него фобический невроз. Боль спровоцировала возникновение страха ожидания, а он, в свою очередь, вызвал обильное потоотделение и учащенное сердцебиение. Это привело к усилению страха и возникновению порочного круга, из которого пациент не мог выйти самостоятельно.

Во время курса логотерапии ему разъяснили, что страх ожидания вызывает именно ту ситуацию, возникновения которой он так боится. Он опасается, что его сердце будет биться чаще, и эти опасения настолько сильны, что невольно заставляют сердце биться более часто. Поскольку, как мы уже говорили, человек не может произвольно контролировать функции вегетативной нервной системы, то можно наблюдать, как пациент, если он действительно очень старается заставить свое сердце биться чаще, к своему удивлению обнаруживает, что совершенно не способен сделать это. Поэтому, когда я в своем кабинете попросил пациента «очень постараться» заставить свое сердце биться чаще и умереть «непосредственно здесь и сейчас», он рассмеялся и ответил: «Доктор, я очень стараюсь, но я не могу сделать этого». Следуя технике Франкла, я научил его «очень стараться умереть от сердечного приступа» каждый раз, когда страх ожидания начинал беспокоить его. Как только пациент начинает смеяться над своими невротическими симптомами, юмор помогает ему отстраниться от своего невроза. Пациент покинул мой кабинет с инструкциями «умирать от сердечного^ приступа по крайней мере три раза в день» и «очень стараться не засыпать» вместо того, чтобы прикладывать усилия и пытаться заснуть. Он смог эффективно применить метод парадоксальной интенции. Я вcтречался с ним всего три раза, а через четыре недели он сообщил мне, что чувствует себя хорошо. Это было полтора года назад. Я убежден, что этому пациенту нельзя было помочь психоанализом. Вместо того чтобы «отводить» внимание пациента от симптомов, чем, собственно, и занимается логотерапия, психоаналитик мог усилить его невроз, спровоцировать возникновение ятрогенного невроза.

Возникает вопрос: «Что же на самом деле помогло этому пациенту?» В тот самый момент, когда он начал смеяться над своими симптомами и, заняв парадоксальную позицию, стал стараться вызвать их у себя, он изменил свое отношение к симптомам. Если до лечения пациент боялся умереть от сердечного приступа, боялся не заснуть, теперь он «старался» умереть от сердечного приступа, и ему стало «нравиться» не спать. Изменив свое отношение, он, говоря словами Франкла, «отвел ветер от парусов» своего невроза, разорвав, тем самым порочный круг.

Важно отметить то, что пациент сам изменил свое отношение к страху и тем самым вылечил самого себя. Пациент сам несет ответственность за свое выздоровление, не попадая в зависимость от врача. Сделать пациента ответственным - это соответствует принципам логотерапии . Парадоксальная интенция изменяет отношение пациента к своим симптомам для того, чтобы он самоотстранился от невроза .

Я нашел, что логотерапевтическая техника может быть столь же эффективной в хронических случаях фобического невроза. Следующая история показывает это.

История 2: А. В., 45 лет, замужняя, имеет 16-летнего сына, в течение 24 лет страдала серьезным фобическим неврозом, выражавшемся в тяжелой форме клаустрофобии, которая проявлялась, например, в страхе езды в автомобилях. Она боялась высоты, боялась подниматься на лифте, переходить мосты, падать в обморок, выходить из дома (когда ей приходилось делать это, она «цеплялась за деревья, кусты, буквально за все»). Она боялась открытых пространств, одиночества и стать парализованной. Все 24 года болезни она лечилась у разных психиатров, в том числе неоднократно проходила курс долговременной психоаналитической психотерапии. Вдобавок, пациентку несколько раз госпитализировали, провели несколько серий лечения электрошоком и в конце концов собирались делать лоботомию. В течение четырех лет, перед тем как я встретился с нею, ее постоянно госпитализировали, помещая в палату для буйных. Там ей делали электрошок и проводили интенсивную лекарственную терапию с применением барбитуратов, успокаивающего и амфитаминов, - все напрасно. Она была буквально парализована своими многочисленными фобиями и не могла выйти за пределы той части палаты, которая непосредственно примыкала к ее кровати. Несмотря на прием больших доз транквилизаторов, она постоянно находилась в состоянии острого дистресса и была так сильно напряжена, что это причиняло вред ее мышцам. Она постоянно старалась «не упасть в обморок», «не нервничать», «не впадать в панику». Диагнозы ее заболевания, поставленные частными психиатрами, находились в диапазоне от психоневроза до шизофренической реакции. В больнице опытный психолог в течение полутора лет лечил ее «интенсивной, аналитически ориентированной психотерапией».

1 марта 1959 года все медицинские процедуры были прерваны, и я начал лечение методом парадоксальной интенции. Я объяснил ей, как действует эта техника, и мы стали вместе с ней отрабатывать симптом за симптомом, страх за страхом. Мы начали с устранения «малых страхов», в частности, с устранения страха бессонницы. Я забрал пациентку из палаты для буйных и сказал, что она должна «стараться падать в обморок и как можно сильнее паниковать». Сперва она С сердито сказала: «Я не должна бояться! Я боюсь! Это смешно. Вы мне вредите!» После Нескольких недель борьбы пациентка смогла оставаться в палате, расположенной на третьем этаже, где совершала «безуспешные» попытки упасть в обморок и стать парализованной. Однажды мы вместе с ней пошли к лифту, чтобы подняться на пятый этаж. Пациентке было сказано, что она должна войти в лифт и, поднимаясь на нем, изо всех сил стараться упасть в обморок и показать мне «как она умеет паниковать и становиться парализованной». Во время подъема на лифте я дал ей команду упасть в обморок - она рассмеялась в ответ и сказала: «Я так стараюсь, но ничего не выходит. Я не знаю, что со мной происходит, но я не могу больше бояться. Хотя, как мне кажется, я очень стараюсь испугаться». Когда мы поднялись на пятый этаж, пациентка испытывала гордость и очень радовалась. В лечении наступил явный перелом. С этого момента она стала использовать метод парадоксальной интенции каждый раз, когда возникала необходимость. В первый раз за многие годы пациентка безо всякого страха вышла одна прогуляться вокруг госпиталя, «постоянно стараясь впасть в панику и стать парализованной». После пяти месяцев такой терапии ей удалось освободиться от всех симптомов. Впервые за 24 года она отправилась на уик-энд домой и с удовольствием, безо всяких страхов, провела его там. Она была довольна и, вернувшись после этой поездки в больницу, сообщила, что у нее остался только один вид страха - страх, возникающий при переезде через мост. В тот же день мы поехали вместе с ней на моей машине и пересекли мост. Пока мы проезжали его, я приказывал ей упасть в обморок и впасть в панику, но она только смеялась и говорила: «Я не могу! Я не могу!» Вскоре после этого ее выписали из больницы. С тех пор на протяжении трех лет она каждые два месяца посещает меня для выражения своей «благодарности». Важно подчеркнуть, что для меня не было смысла знакомиться ни с ее прошлой историей, ни с лежащей в ее основе психодинамикой.

Два месяца назад мы встретились. Когда я увидел ее, она была довольно сильно напряжена и выражала опасение перед возвращением болезни. Несколько месяцев назад ее муж, страдавший от неврологического расстройства, диагноз которого ему должны были поставить, потерял работу. При этом у пациентки в то же самое время началась менструация. Под давлением этих обстоятельств у нее возник такой страх, что она находилась на полпути к тому порочному кругу, в котором пребывала во время болезни. Потребовалось одно-единственное занятие, чтобы она поняла и то, что произошло, и как ей избежать восстановления деструктивной модели, связанной с ее фобиями. Ей не нужна была госпитализация, уже два с половиной года она жила полной и счастливой жизнью со своей семьей. Чтобы помочь ей выздороветь, мне не нужно было «искать смысл» симптомов пациентки с точки зрения психоаналитической теории и «глубинной психологии».

Возникает вопрос - что же на самом деле происходит во время занятий? Терапия начинается с ознакомления с историей болезни, записи симптоматологии и т. д., а также с объяснения пациенту основных принципов парадоксальной интенции и обсуждения некоторых типичных случаев, о которых сообщали Франкл, Нибауэр и Кокоурек . Как правило, это занимает полтора-два часа. При этом пациент учится понимать то, что мы стараемся делать, и обретает веру в эффективность терапии. Очень полезным бывает, независимо от того, где проходит лечение - в условиях стационара или нет, - организовать встречу пациента, который был вылечен при помощи этого метода, с тем, для кого курс терапии только начинается. Такие встречи могут проводиться как в индивидуальной, так и в групповой терапии. Да, они имеют суггестивное значение, но разве может врач или психиатр обходиться при лечении без этого фактора? Что же касается техники как таковой, то ее нельзя смешивать с суггестией. В действительности метод парадоксальной интенции представляет собой как раз обратное. Пациенту не говорят, как это делал Куэ, что «все будет становиться лучше и лучше», наоборот, его просят усиленно стараться чувствовать себя хуже. Логотерапевт предлагает пациенту усиленно желать, чтобы с ним случилось то, чего он так боится. Франкл вполне определенно говорит, что парадоксальная интенция более всего соответствует природе логотерапии. Пациент объективизирует свой невроз, дистанцируясь от его симптомов. Духовное в человеке должно отделить себя от физического, пациент должен обратиться к «Trotzmacht des Geistes», к своим духовным силам, и, в соответствии со своим свободным выбором, занять определенную позицию по отношению к конкретной ситуации» .

Когда я чувствую, что пациент до конца понимает то, как действует данная техника, мы вместе с ним применяем ее в моем кабинете. Например, пациенту, который боится потерять сознание, предлагается встать и попытаться упасть в обморок. Чтобы пробудить в пациенте чувство юмора, я всегда говорю что-то вроде: «Давай, сделай это, падай в обморок везде, на каждом шагу. Покажи мне, как здорово это у тебя получается». И когда пациент хочет упасть в обморок, да не может, он начинает смеяться. После этого я говорю ему: «Если вы не можете произвольно упасть в обморок здесь, то вы не сможете сделать это и в любом другом месте, даже если очень постараетесь». Так, в кабинете, мы снова и снова пробуем применять метод парадоксальной интенции, но если надо, то занимаемся этим у пациента дома или в любом другом месте, в котором проявляются его невротические симптомы. Успешно применив метод парадоксальной интенции к какой-то одной своей фобии, он с энтузиазмом применяет эту технику и к другим своим симптомам. Число терапевтических занятий во многом зависит от того, как долго пациент болел. Если заболевание носит острый характер, то продолжительность лечения может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев, но большинству пациентов требуется от 4 до 12 занятий. Для тех, кто был болен в течение нескольких лет, даже в течение 20 лет или еще дольше, чтобы выздороветь, потребуется от 6 до 12 месяцев еженедельных встреч (у меня было шесть таких случаев, сообщения о подобных историях можно найти в литературе). Во время курса лечения необходимо постоянно учить пациента применять эту технику к его конкретным симптомам, поощрять его в этом. Поскольку нервная система, как известно, обладает большими воспроизводящими возможностями, а наше восприятие действует и проявляет себя через нервные окончания, то есть через вегетативную нервную систему, то однажды установленный невротический паттерн восприятия стремится к самовоспроизведению, становится разновидностью рефлекса и продолжает действовать даже тогда, когда устраняются причины невротических симптомов. Поэтому, чтобы использовать воспроизводящие возможности нервной системы в терапии, необходимо снова и снова применять метод парадоксальной интенции.

Вначале пациенты очень хорошо реагируют на парадоксальную интенцию, но в течение терапевтического курса, особенно в хронических случаях, пациенты время от времени начинают испытывать определенные трудности. Это связано с тем, что поскольку пациенты стремятся к выздоровлению, они снова попадают в порочный круг, в котором желание стать здоровым оборачивается усилением невроза. Другими словами, они «забывают» применять парадоксальную интенцию и фактически начинают пользоваться суггестивным методом Куэ, в результате чего у них происходит ухудшение состояния. Кроме этого, у пациента может перестать получаться применять технику парадоксальной интенции из-за противодействия воспроизводящихся невротических моделей поведения. («В течение многих лет я пытался бороться с неврозом не так, как было нужно. Переучиваться тяжело».) Есть еще один момент, который нельзя не учитывать: надо иметь большое мужество, чтобы делать именно то, чего боишься больше всего на свете. Например, пациенту, который, находясь в группе, боится покраснеть, говорят, что он должен сделать именно это. Мы апеллируем к чувству собственного достоинства пациента, к его внутренней свободе, применяя, таким образом, логотерапию в ее истинном значении. Терапевт должен неустанно побуждать пациента продолжать снова и снова использовать метод парадоксальной интенции, ведь невроз снова и снова проявляет себя в симптомах. В конце концов невротические симптомы дезактивируются и исчезают. Если они «пытаются вернуться», то парадоксальная интенция позволяет с ними справляться. «Когда человек не дает им возможности проявлять себя где бы то ни было, невротические симптомы уходят навсегда».

История 3: Д. Ф., возраст 41 год, женат, отец двух девочек подросткового возраста, был направлен ко мне, чтобы вылечиться от белой горячки. Мы попытались выяснить причины его злоупотребления спиртными напитками. Он не был настоящим алкоголиком, с помощью алкоголя он пытался справиться с одной стороны с тем, что в логотерапии называется «экзистенциальным вакуумом» или «экзистенциальной фрустрацией» , а с другой стороны - со своими фобически-невротическими симптомами, такими, как дрожание руки при письме в присутствии других людей. Поскольку его работа инженера была связана с тем, чтобы осуществлять достаточно тонкие механические манипуляции как раз в присутствии других людей, его фобическое состояние очень сильно мешало ему. Если рядом с ним кто-то находился, то в течение длительного времени он не мог подписывать даже чеки. Когда же на производственных собраниях ему приходилось делать сообщения, то страх его перерастал в панику. Находясь в общественных местах, он не мог поднять стакан, так как боялся, что рука задрожит и содержимое стакана выплеснется. Он ни за что бы не согласился дать кому-нибудь прикурить. Эти невротические симптомы отчасти объясняли его симптоматическое злоупотребление алкоголем. Как и в предыдущих случаях я полностью объяснил пациенту, как действует метод парадоксальной интенции и что нужно идти навстречу фобическим ситуациям, а не избегать их, как он делал раньше. Я сказал ему, чтобы он использовал малейшую возможность для того, чтобы продемонстрировать людям «как сильно он может трястись». Он должен был показывать окружающим «каким нервным он может быть и как он может обливать все вокруг кофе». Вынужденный так долго страдать из-за лишающих его трудоспособности невротических симптомов, он с радостью последовал моим советам. После трех занятий он сообщил: «Я не могу трястись, я не могу дрожать. Я больше не могу впадать в панику, как бы сильно я ни старался». Характерно, что в данном случае мы снова видим то, что пациент воспользовался своей внутренней свободой, чтобы изменить свое отношение к невротическим симптомам, сделать его юмористическим и тем самым дистанцироваться от своих симптомов, освобождая себя от них. Следовательно, когда мы в процессе логотерапии помогаем пациенту найти новый смысл бытия, он избавляется от ноогенного невроза.

Следующая история представлена во всех подробностях, поскольку она показывает, насколько эффективным может быть метод парадоксальной интенции для лечения пациента, страдающего острой фобией.

История 4: А. С, возраст 30 лет, мать четверых детей, была направлена ко мне своим семейным врачом со следующими симптомами: паническое и тревожное состояние, страх сердечного приступа, страх задохнуться, страх узкого пространства. «Я не могу глотать. Моя глотка парализована. Я ощущаю давление в своей голове. Я очень боюсь умереть от сердечного приступа». Она жаловалась на головокружения, головные боли и чувство «ухода, или уплывания». А также на сыпь вокруг рта, онемение, учащенное сердцебиение и другие «странные чувства», овладевающие ею. Во время своего первого визита ко мне ее охватил такой страх немедленной смерти, что она схватила мои руки, вся затряслась и воскликнула: «Доктор, я должна остаться с вами! Я не смогу выйти из вашего кабинета! С вами я в безопасности. Проверьте мой пульс. Послушайте мое сердце». Действительно, она отказывалась покинуть мой кабинет. В такой ситуации было бесполезно пытаться объяснять метод парадоксальной интенции, потому что ее страх был так велик, что она была не в состоянии слушать. Я вызвал ее мужа и попросил их «сходить в город, чтобы выбрать красивый гроб» для пациентки. Я спросил мужа, какими средствами он располагает для покупки гроба, и, обратившись к шокированной пациентке, поинтересовался: «Шелком какого цвета - розового или зеленого - вы хотели бы отделать гроб?» Муж понял, к чему я клоню. Я продолжил: «Идите и изо всех сил старайтесь умереть от сердечного приступа», - это заставило пациентку улыбнуться и сказать: «Доктор, вы меня дразните». Мы все расхохотались. Мне потребовалось больше времени, чтобы объяснить пациентке и ее мужу, как действует техника парадоксальной интенции. Через некоторое время она почувствовала облегчение и начала понимать, о чем идет речь. По окончании занятия пациентка встала со словами: «Доктор, я чувствую себя намного лучше». Перед тем как она покинула мой кабинет, я просил ее не забывать «умирать от сердечного приступа, по крайней мере, трижды в день».

Во время последующих занятий логотерапией она рассказала мне, как все началось. Примерно год назад, когда пациентка делала покупки в супермаркете, она вдруг по непонятной причине почувствовала «слабость в коленях» и испугалась, что упадет в обморок. Она выбежала из магазина и постаралась забыть инцидент. Во время своей следующей поездки в маркет она «надеялась, что этого не повторится». В действительности она уже испытывала страх ожидания. Когда она снова пошла в супермаркет, то «очень старалась не упасть в обморок», что привело лишь к усилению страха и паники. С этого момента она стала избегать заходить в супермаркеты, магазины и т. д. и в конце концов вовсе не смогла выходить из дома. Она требовала, чтобы муж постоянно был с ней, чтобы «в случае чего» вызвать врача. Миссис С. смогла быстро овладеть методом парадоксальной интенции. Должен сказать, что предварительно поставленный ей Франклом диагноз «соматогенный невроз» или, более конкретно, «тетаноидный псевдоневроз» в ходе лабораторных тестов не подтвердился. Онемение и сыпь вокруг рта пациентки и на ее руках возникали, конечно же, вследствие гипервентиляции - мы объяснили ей психологический механизм этого феномена. Как выяснилось в ходе психотерапии, причиной невроза послужил острый семейный конфликт. Этот конфликт был устранен, и пациентка смогла окончательно освободиться от симптомов.

Я хотел бы еще раз подчеркнуть, что применение метода парадоксальной интенции не исключает анализа и разрешения невротического конфликта пациента; этим занимаются или пытаются заниматься тогда, когда это возможно и по мере необходимости.

Можно ожидать, что психоаналитики объявят этот тип неаналитического лечения «только» симптоматическим и суггестивным, усугубляющим другие симптомы или вызывающим рецидивы. Не только Франкл, но также немало ведущих психиатров могут доказать, что это не так. Уолп в недавно сделанном сообщении утверждает, что «обзор исследований 249 пациентов, чьи невротические симптомы заметно ослабли в результате применения различных видов психотерапии, отличных от психоанализа, показал всего 4 рецидива (1,6%)». Он делает вывод: «Этот факт противоречит заявлениям психоаналитиков о недолговечности позитивных результатов, полученных без помощи психоанализа, и лишает основания их претензии на исключительную эффективность лечения невротических заболеваний». Если попытаться с помощью психоаналитической теории объяснить успешность метода парадоксальной интенции, то - исключительно теоретически - можно сказать, что если под фобиями понимать смещенные враждебные импульсы, то врач, советуя пациенту делать именно то, чего тот боится, разрешает пациенту символически отказаться от своих деструктивных импульсов.

Иногда говорят, что это «суггестия» заставляет пациентов чувствовать себя лучше. Некоторые из моих коллег приписывают достигаемые результаты моей «авторитарности». Франкла обвиняют в том, что метод парадоксальной интенции действует только благодаря его большому авторитету и тому, что он является профессором, директором неврологической поликлиники Венского университета, а также тому, что он помогает пациентам «подавляющей авторитарной суггестией». Однако фактом является то, что многие европейские психиатры, так же как и в этой стране, успешно используют технику Франкла. Случаи устойчивого выздоровления исчисляются десятками.

Что касается лечения пациентов с неврозом навязчивых состояний, мы должны отметить следующее: если пациенты, страдающие фобией, стараются избегать ситуаций, вызывающих у них страх, то пациенты с неврозом навязчивых состояний, наоборот, борются с ними. Чем больше пациенты борются со своими симптомами, тем больше эти симптомы укрепляются. Поэтому в таких случаях терапия, если использовать логотерапевтическую терминологию, должна основываться на расфокусировке внимания пациента на своих симптомах и на помощи ему в изменении его отношения к своей специфической симптоматологии. Поскольку большинство пациентов с неврозом навязчивых состояний, как известно, являются перфекционистами, лейтмотивом должно быть: «Эй, кто хочет в перфекционисты? Я не против!» История болезни пациента, страдавшего как от фобий, так и от с невроза навязчивых состояний, проиллюстрирует сказанное.

История 5: Р. К., 38 лет, женат, отец двоих подростков, более 21 года страдал от множественных симптомов, включающих в себя тревогу, панические состояния и навязчивые мысли в сочетании с элементами депрессивности. Он заболел за два года до своей женитьбы, когда начал испытывать навязчивые сомнения и страхи в правильности своих действий, а когда женился, начал предаваться бесконечным раздумьям на тему - любит ли он свою жену. Подобно ребенку, он боялся оставаться один, боялся в одиночку ходить в кино. После того, как мать сказала ему, что его брат попал в психиатрическую больницу из-за «мастурбации», его беспокоило чувство вины за то, что он также занимался этим. Пациент вспомнил, как его приятель рассказал ему о девушке, которая страдала от нервного расстройства, полученного после верховой езды, во время которой она испытывала острые сексуальные ощущения. Пациент тут же стал испытывать беспокойство по поводу сексуальных ощущений, которые он получал во время прогулок. У него развился страх стать гомосексуалистом, и он стал все сильнее бояться «позора» «прикосновений к мужским гениталиям». Ему поставили диагноз: шизофрения. Его годами лечили психоаналитически ориентированные психотерапевты. Когда м-р К. впервые пришел ко мне, он находился в напряженном и возбужденном состоянии и чуть не плача сообщил, что многие годы страдал от различных невротических симптомов. «Более чем за 20 лет я пережил ад! Об этом не знает никто, кроме моей жены. Мне становится легче, только когда я сплю!» Пациент признался, что самым большим его страхом, который он испытывал, сидя в кресле парикмахера, при вождении машины или за стойкой бара, был - «схватить чей-то пенис». Он опасался, что это может повлечь за собой потерю работы и публичный позор.

Он боялся также, что может признаться в сексуальном преступлении, которое не совершал. Кроме этого, он жаловался на неспособность сконцентрироваться, усталость, страх, что сердце может перестать биться. Он также боялся громко закричать. Он вынужден был крепко прижимать свои руки к телу, чтобы не потерять над собой контроль и не «опозориться». Не так давно у него появились навязчивые мысли о том, что жена его ревнует. Он постоянно спрашивал себя - любит ли он свою жену, боялся позора и сумасшествия. Из-за своего тяжелого невроза он никогда не проводил отпуск со своей семьей. По-моему, у него никогда не проявлялись симптомы психотика.

М-р К. находился под наблюдением в течение шести месяцев, все это время он посещал логотерапевтические занятия, которые проходили дважды в неделю. Как и в предыдущих случаях, мы устраняли симптом за симптомом. Его навязчивые сомнения в отношении своей любви к жене исчезли, как только он стал ставить вопрос: «Кто хочет любить мою жену?» Когда я посоветовал ему, находясь на улице, в ресторане, в машине и на работе, хватать всех мужчин, включая терапевта, за пенис, не упуская ни одной возможности, он стал смеяться, и от его навязчивых мыслей не осталось ни следа. Одним из самых существенных факторов, повлиявших на благоприятный исход лечения, был первый в его жизни полет на самолете для отдыха во Флориду. Когда он вернулся, то сообщил, что, находясь в самолете, усиленно старался впасть в состояние паники и обойти весь самолет, чтобы «потрогать каждого мужчину», однако он не ощущал тревоги и очень хорошо провел время. Он по-прежнему приходит ко мне раз в месяц, и при этом он проживает вместе со своей семьей, ведет полноценную жизнь здорового человека.

Метод парадоксальной интенции так или иначе является естественным или психологическим видом лечения фобических состояний. Я могу проиллюстрировать это рассказом своей знакомой о том, как она смогла вылечить себя от фобического невроза.

Л. К., 38 лет, замужем, боялась умереть от сердечного приступа, испытав приступ тахикардии и сильного биения сердца. Ее муж был врачом и множество раз безуспешно пытался убедить ее в том, что с ее сердцем все в порядке. В первый раз она испытала состояние сильной тревоги в связи с наступлением периода невыносимо жаркой погоды, когда во время Второй мировой войны находилась вместе с британской армией в Африке. Она попала в порочный круг: «Каждый раз, когда я испытывала усиленное биение сердца и страх, я ложилась на койку, избегая малейшей физической активности, но этим я лишь усиливала свое беспокойство, и сердце начинало биться еще чаще». Однажды она после того, как в течение нескольких лет испытывала подобные, почти нестерпимые, мучения, решила «на все наплевать и выйти во двор, чтобы начать копать землю», «попробовать заняться тяжелой физической работой, которая или прикончит ее, или нет». Поработав так некоторое время, она, обнаружив, что ее страх и сильное биение сердца исчезли, подумала: «Если этот тяжкий труд не убил меня, значит, меня уже ничто не убьет». С тех пор, как только ее начинали беспокоить усиленное сердцебиение и страх ожидания, она «шла в контратаку и начинала выполнять тяжелую физическую работу». Вскоре, познав, как «лечить» себя, она полностью избавилась от симптомов и приступов, которых не было уже восемь лет.

Интересно отметить, что эта женщина, не посещавшая психиатра, инстинктивно прибегла к помощи парадоксальной интенции и достигла успеха.

Вероятно, не только пациенты, но и психиатры бессознательно используют парадоксальную интенцию, когда прибегают к той мудрости, что страх можно победить, только глядя ему в лицо.

Другая моя знакомая рассказала, что она в течение шести лет успешно применяла метод парадоксальной интенции Франкла и логотерапию. Кроме того, она обнаружила, что пациенты в психотерапевтической группе, не зная о существовании техники Франкла, спонтанно использовали ее и даже помогали применять ее тем членам группы, которые страдали от фобических и навязчивых состояний.

Просматривая литературу, можно обнаружить, что именно Франкл не только систематизировано изложил этот метод, но и смог разъяснить тот базовый психический механизм, который делает применение этого метода таким успешным .

Следующие две истории болезни показывают, что улучшение состояния, достигаемое применением этого метода, может наступать сразу и быть весьма продолжительным.

История 6: А. А., замужняя женщина, 31 год, в течение девяти лет страдала от фобического невроза, связанного со страхом бессонницы, клаустрофобии, «психозофобии». Она жаловалась на то, что не может находиться в церкви, на работе, оставаться дома одна, и заставляла своего мужа постоянно находиться с ней. Она стала «всего бояться», у нее развился страх многолюдных мест, водобоязнь, в результате чего она не смогла больше выходить из своего дома. Она лечилась в государственных больницах и амбулаторной клинике психиатрического факультета медицинской школы одного большого университета. В процессе лечения она прошла психоаналитически ориентированную психотерапию, принимала большое количество разных транквилизаторов. Психологическое тестирование показало, что «индивидуальная психотерапия вряд ли возможна; поддерживающая терапия может быть достаточно эффективной для того, чтобы помочь ей хоть как-то адаптироваться, когда она покинет больницу». Психоаналитически ориентированный психиатр записал: «Во взаимоотношениях своих родителей пациентка не находила любви, не находила она также их любви и по отношению к себе самой... Сексуальная вина и сохраняющийся эдипов комплекс привели к возникновению фобий. Прогноз, при условии проведения долгосрочной, «экспертной» психотерапии (имеется в виду, естественно, психоанализ), может быть неплох, но на полное выздоровление надежды мало».

Один из моих помощников, обученный мною методу Франкла, смог вылечить эту пациентку за шесть недель. Надо заметить, что этот молодой доктор не владеет психодинамическим методом и не является авторитарной личностью. Прошло уже более трех лет с того момента, когда пациентку выписали из больницы, но за все это время никаких симптомов у нее не проявлялось.

История 7: С. Н., женщина, 31 год, более двенадцати лет страдала фобическим неврозом с той же симптоматологией, что и женщина в истории 6. Многочисленные госпитализации в государственных лечебных заведениях, как и лечение в частных санаториях, а также все виды терапии не дали никакого результата. В 1954 году ей была сделана лоботомия, но состояние ее не улучшилось.

При помощи метода парадоксальной интенции пациентке удалось восстановить свое здоровье за шесть недель. У нее не было возобновления симптомов уже три с половиной года - с того момента, как она была выписана из больницы.

Истории 8 - 24: Эти истории успешного применения метода парадоксальной интенции также впечатляют, но из-за недостатка места я не могу привести их здесь.

Примечания:

Ludvig Binswanger, Sigmund Freud: Reminiscences of a Frienship New York: Grime & Stratton, Inc., 1957, p. 96.

Это ни идеализм, ни материализм, это просто реализм. Я такой же реалист, как Гёте, который сказал: «Когда мы воспринимаем человека таким, какой он есть, мы делаем его хуже; но когда мы воспринимаем человека таким, каким он должен быть, мы продвигаем его к тому, чем он может быть». Если я измеряю у пациента кровяное давление и нахожу его слегка повышенным, и затем сообщаю ему об этом, то я на самом деле не говорю ему правду, поскольку он встревожится и давление крови повысится у него еще больше. Если я скажу ему, напротив, что ему не о чем беспокоится, я не совру, потому что он успокоится и давление крови у него нормализуется.

Aerztliche Seelsorge, Wien: Deuticke, 1946; The Doctor and the Soul, New York: Alfred A. Knopf, Inc., 1959.

V. E. Frankl, «Paradoxical Intention: A Logotherapeutic Technique», American Journal of Psychotherapy, 14: 520, 1960.

V. E. Frankl, Man "s Search for Meaning: An Introduction to Logotherapy, New York: Washington Square Press, Inc., 1963.

V. E. Frankl, «The Spiritual Dimension in Existential Analysis and Logotherapy", Journal of Individual Psychology, 15: 157, 1959.

V. E. Frankl, Theorie und Neurosen - Tinfuebrung in Logotherapie und Existensanalyse, Wien: Urban und Schwarzendtrg, 1956.

V. E. Frankl, Seminar on Logotherapy conducted at Harvard Summer School, 1961.

V. E. Frankl in Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie, ed. V. E. Frankl, V. E. von Gebsattel, and J. H. Schultz, Vol. Ill, Munchen and Berlin: Urban und Schwarzenberg, 1959.

T. Wolpe, «The Prognosis in Unpsychoanalyzed Recovery from Neurosis», The American Journal of Psychiatry, 118: 35, 1961; Psychotherapy by Reciprocal Inhibition, Stanford, Calif.: Stanford University Press, 1958.

V. E. Frankl, Die Psychotherapie in der Praxis, Eine kasuistische Einfuehrungfuer Aerzte, Wien: Deuticke, enlarged edition, 1961; Aerztliche Seelsorge, Wien: Deuticke, enlarged edition, 1966.

50. Логотерапия в. Франкла. Методика сократического диалога, логотерапевтическая теория неврозов, техники парадоксальной интенции.

Основателем логотерапии (от греческого «logos» - слово и therapeia - забота, уход, лечение) является В. Франкл. В данном направлении рассматривается смысл человечес­кого существования и осуществляется поиск этого смысла, стремление человека к поиску и реализации смысла жизни является врожденной мотивационной тенденцией, присущей всем людям, и основным двигателем поведения и развития личности. Франкл считал «стремление к смыслу» противоположным «стремлению к удовольствиям»: «Человеку требуется не состояние равнове­сия, покоя, а борьба за какую-либо цель, достойную его».Однако человеческое стремление к реализации смысла жизни может быть фрустрировано, и эта экзистенциальная фрустрация способна привести к неврозу.

В. Франкл считает человека творцом, всю жизнь созида­ющим свою духовность. Человеческие поступки он делит на три типа:1. Способствующие созиданию духовной личности. 2.Разрушающие духовность. 3. Безразличные по отношению к духовности. Человек несет ответственность за свои поступки. Уход от ответственности также является поступком, за который че­ловек расплачивается. Человек всегда свободен в выборе своих поступков, в принятии решения, но только в случае выбо­ра созидающего поступка реализуется смысл жизни. Созидающие поступки направлены на поиск ценностей творчества, переживания и отношения. Для каждого челове­ка эти ценности уникальны, конкретны и неповторимы, поэтому человек в поисках смысла жизни ищет и находит свою область, в которой он реализует себя и строит свою личность. Если у человека возникает состояние потери смысла жиз­ни, В. Франкл рекомендует понять и почувствовать уни­кальность и неповторимость собственной личности. Обретя самоценность, ценность окружающих людей и мира, в ко­тором он живет, человек обретает уверенность в себе, своей полноценности, нужности, т.е. смысл существования. Жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоя­тельствах - смысл жизни всегда может быть найден. В основе подхода к личности В. Франкла три основные понятия: «свобода воли», «воля к смыслу» и «смысл жизни». По В. Франклу, вопрос о смысле жизни естествен для современного нормального человека. И именно то, что чело­век не стремится к его обретению, не видит путей, к этому ведущих, выступает основной причиной психологических трудностей и негативных переживаний типа ощущения бес­смысленности, никчемности жизни. Главным препятствием оказывается центрация человека на самом себе, неумение выйти за пределы себя, к другому человеку или к смыслу.Смысл, по В. Франклу, существует объективно в каждом моменте жизни, в том числе и в самом трагическом. Психолог не может дать человеку этот смысл, у каждого он свой. Но психолог в силах помочь клиенту его осознать. Как пра­вило, потеря смысла жизни происходит при сильных психотравмирующих событиях: гибели близких людей, учас­ти в военных действиях и т.д.

Следовательно, задачей логотерапии выступает помощь человеку в обретении смысла жизни. Уникальный смысл жизни может быть найден человеком в одной из трех сфер: творчестве; эмоциональных переживаниях; сознательном принятии тех обстоятельств, которые че­ловек не в состоянии изменить.Центральной в концепции В. Франкла является проблема ответственности. Человек свободен в своем выборе смысла, но, найдя его, он несет ответственность за осуществление своего уникального смысла. Свобода превалирует над необ­ходимостью.Выход за свои пределы В. Франкл обозначает понятием самотрансценденции и считает самоактуализацию лишь од­ним из моментов самотрансценденции. Франкл следующим образом описывает механизм обра­зования патологической реакции

страха: у человека появ­ляются страх перед каким-либо явлением (сердечный при­ступ, инфаркт, онкозаболевания и т.д.), реакция ожида­ния - страх, что это явление или состояние наступит. Могут проявиться отдельные симптомы ожидаемого состояния, что усиливает страх, и круг напряжения замыкается: страх ожидания события становится сильнее, чем опасения, не­посредственно связанные с событием. На свой страх чело­век начинает реагировать бегством от действительности (от жизни).В сложившейся ситуации Франкл предлагает использо­вать самоотстранение. Наиболее ярко способность к самоот­странению проявляется в юморе. Юмор позволяет дистан­цироваться и тем самым обрести контроль над собой и ситуацией. Страх является биологической реакцией, позволяющей избегать тех ситуаций, которые представляются опасными. Если человек будет сам активно искать эти ситуации, то он научится действовать «мимо» страха, и страх постепенно исчезнет, как бы «атрофируется от безделья».Отсюда вытекают основные положения логотерапии: 1.Человек не может нормально жить, если его жизнь становится бессмысленной, он теряет покой до тех пор, пока вновь не обретет цель и смысл своей жизни. 2. Смысл жизни не может быть дан человеку извне, пред­ложен или навязан. Он должен найти его вполне само­стоятельно.

Техники

1.Метод дерефлексии означает снятие излишнего само­контроля, размышление о собственных сложностях - то, что в обиходе называют самокопанием. 2. Метод парадоксальной интенции (намерение) предполагает, что психолог вдохновляет клиента именно на то, чего тот ста­рается избежать. При этом активно используются различ­ные проявления юмора. Используется в коррекционной работе со страхами. Например, если человек испы­тывает страх закрытых помещений, ему предлагается заста­вить себя находиться в таком помещении. И в результате мнительного нахождения, как правило, страх исчезает, а человек обретает уверенность в себе, перестает бояться того, чего раньше избегал. 3.Персональное осмысление жизни. Прием заключается в том, чтобы человеку, утратившему смысл жизни, сказать, показать, что он нужен другому человеку, что жизнь без него теряет для этого человека смысл. Для матери, потерявшей взрос­лого ребенка, смыслом жизни может стать воспитание внуков. Женщина, потерявшая ребенка в результате онкозаболевания, учреждает благотворительный фонд и находит смысл жизни в том, что помогает другим матерям, оказавшимся в подобной ситуации. Таким образом, смысл своей жизни человек приоб­ретает через осознание того, что он нужен и полезен другим, близким ему людям. Это один из способов превращения жиз­ни, лишенной смысла, в осмысленную, осознание своей уни­кальности, незаменимости, по крайне мере, хотя бы еще для одного человека. Человек может найти смысл своей жизни в творчестве, в том, что он делает добро для других, в поисках истины, в общении с другим человеком. Самое главное, что­бы он мог получать удовлетворение от всех этих дел и видов деятельности. По Франклу, проблема заключается не в том, в каком положении оказался человек, а в том, как он относит­ся к своему положению. 4. «Сократовский диалог». Задача данного приема - вов­лечение клиента в сотрудничество и расширение сферы его сознания. «Сократовский диалог» - своего рода интеллекту­альный поединок между психологом и клиентом, в ходе которого корректируются непоследовательные, противоре­чивые и бездоказательные суждения клиента. Психолог постепенно, шаг за шагом, подводит клиента к запланированному выводу. В основе данного процесса ле­жит логическая аргументация, составляющая ядро приема. Во время беседы психолог формулирует вопросы таким об­разом, чтобы клиент давал максимальное количество положительных ответов. Таким образом клиент подводится к принятию суждения, которое ранее не принималось, было мало понятным или неизвестным.

Эта психотерапевтическая техника была предложена автором логотерапии, Виктором Франклом, в 1929 г., (описана в 1939 г., а опубликована лишь в 1947 г).

Этот метод демонстрирует высокую эффективность при психотерапии , и навязчивости. Вот его суть:

1. Часто случается, что некий симптом вызывает у пациента страх его повторения, то есть возникает фобия - страх ожидания повторения симптома, что ведет к тому, что симптом действительно появляется снова, что дополнительно подкрепляет изначальные опасения пациента. Бывает, что сам страх может быть тем, повторения чего боится пациент, но чаще всего люди боятся физического недуга (обморока, инфаркта, инсульта и пр). Чаше всего больные реагируют на этот страх бегством от действительности, например, стараются не выходить на улицу, избегают поездок в транспорте.

2. Пациент находится под давлением овладевших им навязчивых мыслей о повторении, пытается погасить их, бороться с ними, однако, это лишь усугубляет первоначальное напряжение – порочный круг замыкается.

В отличие от страхов, навязчивости характеризуются не бегством, а борьбой с навязчивыми представлениями. Однако и страхи, и навязчивости провоцируются стремлением избежать ситуаций, обусловливающих тревогу и напряжение. Расстройство порождается не только первичными условиями (внешняя и внутренняя ситуация при появлении симптома), но и вторичными (закрепление страха ожидания). Разорвать порочный круг расстройства возможно, если лишить подкрепления опасения человека по поводу повторения симптома. Однако следует учитывать, что больной со страхами боится чего-то, что может с ним случиться, в то время как пациент с навязчивостями опасается также того, что может совершить сам.

Консультация психотерапевта при этом подходе заключается в объяснении одного человеческого качества – способности к самоотстранению, которая особенно ярко проявляется в юморе. Юмор - важная способность человеческой психики, которая дает возможность дистанцироваться по отношению к чему угодно. Активация этой способности человека достигается с помощью метода парадоксальной интенции.

Парадоксальная интенция заключается в том, что человек должен захотеть, чтобы случилось то (при страхе) или чтобы он сам вызвал то (при навязчивости), чего он так опасается и старается избежать. В процессе консультации психотерапевта парадоксальное предложение должно быть сформулировано в юмористической форме, насколько это возможно.

Метод парадоксальной интенции демонстрирует сходство с техниками поведенческой психотерапии, которые стали применяться несколько позднее. Но, несмотря на то, что в двух этих подходах используется понятие подкрепления, не следует забывать о различиях. При поведенческой технике «жетонов», например, положительно подкрепляется желаемое, поведение, а при методе Франкла – парадоксально “поощряется” проявление самого симптома. Вот один клинический пример:

“9-летний мальчик регулярно, каждую ночь, мочился в постель. Родители и били сына, и стыдили его, и уговаривали, и игнорировали - все было безуспешно, становилось только хуже. Человек, к которому они обратились за советом, сказал мальчику, что за каждую ночь, когда он намочит постель, он получит по 5 центов. Мальчик немедленно пообещал сводить его в кино и пригласить «на чашку шоколада» - настолько он был уверен, что скоро разбогатеет. К моменту следующей встречи пациент заработал всего 10 центов. Он сказал, что делал все возможное, чтобы мочиться в постель каждую ночь и заработать таким образом как можно больше денег, однако, к сожалению, ничего не получалось. Он просто не мог понять этого, ведь прежде с этим у него все «было в порядке»”

Считается, что метод парадоксальной интенции Виктора Франкла эффективен даже в тяжелых и затяжных случаях. Однако в процессе консультации психотерапевта суть метода должна быть правильна объяснена – если человек будет самостоятельно и активно искать ситуации, в которых он испытывает страх, при этом научится действовать «мимо» страха, отпускать его, то проявление расстройства постепенно исчезнет и страх «атрофируется», так как не будет постоянно подкрепляться.

При написании статьи использованы материалы “Психотерапевтической энциклопедии” под редакцией Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер Ком, 1998.

– психотерапия, йога, медитация.

, психотерапевт, кандидат психологических наук, «Время радости».

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ ИНТЕНЦИЯ: ЛОГОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Поскольку психотерапевтический процесс представляет собой цепь импровизаций, часто возникает вопрос - насколько возможно обучить психотерапии и обучаться ей? К тому же надо иметь в виду, что бесконечное многообразие пациентов исключает возможность экстраполяции. Таким образом, перед психотерапевтом всегда встает кажущаяся неразрешимой двоякая задача: учитывать уникальность каждой личности и учитывать уникальность жизненной ситуации, в которой каждому приходится бороться. Тем не менее учить и обучаться нужно именно индивидуализации и импровизации.

Выбор соответствующего метода лечения, применимого в каждом конкретном случае, зависит не только от индивидуальности пациента, но и от личное-ти терапевта.. Сложность проблемы заключается в том, что последние два фактора являются неизвестными, по крайней мере, первоначально. Для иллюстрации я часто говорю моим студентам, что выбор терапевтического метода для применения в конкретной ситуации можно сравнить с решением следующего алгебраического уравнения: (= х + у, где (- это терапевтический метод, х - представляет индивидуальность пациента, а у - личность лечащего врача .

Это уравнение проливает свет на тот факт, что решающим фактором в психотерапии является не столько метод, сколько отношения между пациентом и его доктором, или, если говорить современным языком, «встреча» между терапевтом и его пациентом. Это отношение между двумя личностями представляет собой наиболее важный аспект психотерапевтического процесса, более важный фактор, чем какой-либо метод или техника. Однако мы не должны пренебрегать техникой, потому что при лечении терапевту необходимо соблюдать определенную степень отчужденности от пациента. Действительно, лечебный процесс треоует определенного игнорирования человеческого фактора.

Терапевтические отношения развиваются в поле напряжения между полюсом человеческой близости, с одной стороны, и полюсом научной отстраненности - с другой. Поэтому терапевту следует опасаться того, чтобы по своей вине не увлечься слишком сильно одним или другим. Это означает, что терапевт не должен руководствоваться только чистой симпатией и своим желанием помочь пациенту, но не должен и подавлять свой человеческий интерес к другому человеку, используя в отношении него только одну голую технику. Терапевт должен остерегаться понимать свою роль как чисто техническую, как роль medicin technicien. Это равнозначно уподоблению пациента (говоря словами знаменитого французского материалиста Ламетри) I"homme machine.

Вопрос о том, включает ли логотерапия в себя терапевтическую технику в строгом смысле этого слова, уже был задан. Несмотря на то что этот вопрос часто сопровождается некоторой долей сомнения, логотерапия использует специальную психотерапевтическую процедуру. Этот метод впервые был опубликован автором в 1946 году в книге The Doctor and the Soul , и более подробно в 1956 году .

Чтобы лучше понять, что происходит при использовании этой техники, мы в качестве отправного пункта возьмем страх ожидания - феномен, известный каждому опытному психиатру. Врачам известно, что такой страх приводит именно к тому, чего боится пациент. Например, эритрофобичный индивид, который боится покраснеть, и в самом деле краснеет именно в тот момент, когда входит в комнату и предстает перед группой людей.

В историях этой болезни очень часто встречается страх перед каким-то патологическим явлением, и этот страх, по иронии судьбы, ускоряет наступление этого явления. Это происходит в результате усиленного самоконтроля. Например, анамнез пациентов, страдающих от бессонницы, часто содержит сообщения о том, что, отправляясь спать, они начинают усиленно думать о своей бессоннице, и это не дает им заснуть. В результате само это внимание нарушает нормальный процесс засыпания.

Мы видим, что чрезмерное внимание оказывается существенным патогенным фактором, влияющим на этиологию неврозов, кроме этого, у многих невротичных пациентов аналогичную роль может играть чрезмерная интенция. По данным логотерапии, причиной многих сексуальных неврозов является форсированная интенция к достижению цели полового акта - у мужчины это выражается в стремлении продемонстрировать свою половую потенцию, а у женщины - в желании показать свою способность испытывать оргазм. Автор подробно обсуждает эту тему в своих работах, отмечая то, что пациент, как правило, стремится к достижению удовольствия как такового (можно сказать, что он руководствуется «принципом удовольствия» буквально). Однако удовольствие относится к таким состояниям, к которым нельзя идти напрямик - их можно достигать только «по ходу дела» или в качестве побочного переживания. Поэтому чем больше кто-то стремится к удовольствию, тем меньше он его достигает. Мы можем проследить интересную параллель: страх ожидания, вызывающий именно то, чего пациент боится, как и чрезмерная интенция, побуждающая его действовать прямолинейно, не позволяют человеку достичь того, к чему он стремится. на этом двойственном факте логотерапия и основывает технику, известную как парадоксальная интенция. Например, пациента, страдающего фобией и опасающегося, что с ним что-то случится, логотерапевт побуждает хоть на секунду пожелать осуществления того, чего он так боится.

Следующее клиническое сообщение иллюстрирует то, что я хотел сказать.

Молодой врач обратился в нашу клинику по поводу сильной гидрофобии . Он в течение длительного времени страдал расстройствами нервной системы. Однажды он встретил на улице своего начальника и, протянув руку для приветствия, обнаружил, что вспотел больше обыкновенного. В другой раз, оказавшись в подобной ситуации, он уже ожидал, что вспотеет опять, и этот страх ожидания ускорил чрезмерное потоотделение. Возник порочный круг: гипергидроз вызвал гидрофобию, а гидрофобия, в свою очередь, вызвала гепергидроз. Мы посоветовали этому пациенту в ситуации, вызывающей приступ страха ожидания, попытаться нарочно продемонстрировать людям, которых он встретит, как сильно он может потеть. Через неделю он вернулся, чтобы рассказать, как во время каждой встречи с теми, кто вызывал у него страх ожидания, он говорил себе: «Только что с потом из меня вышел литр воды, а сейчас из меня выльется, по крайней мере, десять литров!» Каков был результат этого парадоксального решения? Этой фобией он страдал в течение четырех лет, а смог избавиться от нее за один сеанс - благодаря этому методу!

Внимательный читатель заметит, что данный метод лечения заключается не только в изменении взгляда пациента на свою фобию и замене обычной реакции «избегания» интенциональными усилиями, но также в том, чтобы использовать, насколько возможно, чувство юмора. Оно помогает пациенту изменить отношение к симптому, дает ему возможность дистанцироваться от него, отделить себя от невроза. Данный метод основывается на том, что, согласно логотерапевтическому учению, патогенез при фобиях и неврозе навязчивости усиливается, когда пациент пытается избежать его или бороться с ним. Человек, страдающий фобией, обычно пытается избегать ситуаций, в которых возникает состояние страха, в то время как тот, у кого наблюдается невроз навязчивости, пытается подавить пугающие его мысли и таким образом побороть их. В результате и в том, и в другом случае происходит усиление симптомов. Напротив, если подвести пациента к тому, чтобы он прекратил избегать проявления симптомов, не пытался побороть их и даже старался усилить их, то симптомы исчезают и более не преследуют его.

На практике этот метод требует использования тех уникальных возможностей самоотстранения, которыми обладает чувство юмора. К утверждению Хайдеггера о том, что «способность осознавать бренность бытия (Sorge) является существенной чертой, присущей человеческому существованию, и к бинсвангеровской «любовной связи» (liebendes Miteinandersein) как главного человеческого свойства, осмелюсь добавить, что юмор также заслуживает того, чтобы быть упомянутым среди главных способностей человека . Животные смеяться не могут.

Фактически, при использовании парадоксальной интенции цель заключается в том, чтобы помочь пациенту отделить себя_от невроза, смеясь над ним. Гордон Оллпорт в своей книге The Individual and His Religion утверждает нечто подобное: «Невротик, который учится смеяться над собой, находится на пути к обретению самоконтроля, возможно - к выздоровлению» . Парадоксальная интенция является клиническим применением утверждения Оллпорта.

Более отчетливо помогут раскрыть этот метод еще несколько случаев.

Однажды я получил письмо от молодой студентки, которая когда-то посещала мои клинические лекции по логотерапии. Она напомнила мне, как я демонстрировал метод парадоксальной интенции, и продолжила: «Я попыталась применить ваш метод к себе самой. Я тоже постоянно страдала от страха, что на занятиях по вскрытию в Анатомическом институте, когда преподаватель по анатомии войдет в помещение, у меня начнется дрожь. Вскоре этот страх действительно стал вызывать тремор. Но, вспомнив, что вы говорили нам на лекции о том, как надо поступать в подобной ситуации, я, как только преподаватель вошел в помещение, где проводились вскрытия, сказала себе: «О, вот и преподаватель! Сейчас я покажу ему, что такое хорошая дрожь, я покажу ему, как надо дрожать!» Но когда я нарочно попыталась изобразить дрожь, я не смогла сделать это!»

Неосознанно и ненамеренно парадоксальную интенцию используют повсюду. Один мой американский студент во время ответа на экзаменационный вопрос по данной теме рассказал следующий случай из своей жизни: «Мой живот в присутствии других людей начинал урчать. Чем больше я старался не делать этого, тем громче он урчал. Вскоре мне стало казаться, что так будет продолжаться всю оставшуюся жизнь. Я смирился и вместе с другими начал смеяться над этим. Вскоре это прошло».

Однажды я столкнулся с самым тяжелым случаем заикания в своей практике: это был человек, который заикался всю свою жизнь за исключением одного эпизода. Это случилось, когда ему было двенадцать лет, во время поездки «зайцем» на транспорте. Его поймал кондуктор, и, чтобы избежать неприятностей, он решил вызвать у кондуктора жалость, изобразив из себя «бедного, заикающегося мальчика». Но когда он попытался заикаться, обнаружил, что не может сделать этого! Сам того не зная, он применил метод парадоксальной интенции, хотя и не в терапевтических целях.

Другой случай применения метода парадоксальной интенции, связанный с заиканием, мне рассказал заведующий кафедрой психиатрии университета в Майнце, Западная Германия. Когда он учился в школе, его класс ставил пьесу. Один из действующих лиц должен был заикаться, и эту роль дали учащемуся, который действительно заикался. Однако он вынужден был отказаться от этой роли, поскольку вскоре обнаружилось, что, стоя на сцене, он совершенно не мог заикаться. Роль отдали другому мальчику.

Другой случай был у одного из моих помощников, д-ра Курта Кокоурека, - женщина Мэри В. в течение одиннадцати лет пыталась разными способами избавиться от того, что доставляло ей страдания, но ее состояние только ухудшилось. У нее были приступы сердцебиения, сопровождающиеся выраженной тревожностью и страхами, которые были связаны с ожиданием внезапного обморока. После первого приступа она стала бояться, что он повторится, и, конечно же, он повторился. Пациентка рассказывала, что, когда бы она ни начинала чувствовать этот страх, после этого сразу следовал приступ сердцебиения.

Однако главным ее опасением было то, что она могла упасть в обморок прямо на улице. Д-р Кокоурек посоветовал ей говорить себе в такие моменты: «Мое сердце бьется все быстрее! Я упаду в обморок прямо здесь, на тротуаре!» Еще ей посоветовали нарочно посещать те места, которых она раньше избегала, считая их для себя неприемлемыми и даже опасными. Две недели спустя пациентка сообщила: «Чувствую себя очень хорошо и не ощущаю никакого сердцебиения. Страх полностью исчез». Через несколько недель после ее выздоровления она сообщила: «Учащение сердцебиения иногда случается, но как только я говорю себе «мое сердце должно биться все быстрее», сердцебиение становится нормальным».

Метод парадоксальной интенции можно применять терапевтически и в тех случаях, которые возникли на фоне соматического заболевания.

Пациент перенес коронарный инфаркт. Его следствием было развитие тревожности как реакции психики на соматическое заболевание, но вскоре эта тревожность стала настолько острой, что превратилась в главную проблему пациента. Он стал отказываться от своих профессиональных и социальных контактов; в конце концов он уже не мог покидать больницу, где он пробыл в течение шести месяцев, поскольку там кардиолог был всегда рядом. Наконец его перевели в нашу больницу и д-р Герда Бейкер начала курс логотерапии. Вот выдержка из записанного на пленку краткого комментария пациента:

«Я испытывал чувство сильной тревоги, и боль в области сердца начала беспокоить меня снова. Я попросил сиделку позвать доктора. Доктор зашла на минуту и сказала, что мне нужно постараться заставить свое сердце биться чаще и пытаться усиливать боль и страх до тех пор, пока она не вернется. Я сделал так, как она сказала, и когда она примерно через четверть часа вернулась, я ей признался, что мои попытки не увенчались успехом - мне не удалось ни усилить боль, ни вызвать сердцебиение, но то и другое исчезло!.. Воодушевленный таким поворотом событий, я, выйдя из больницы на час или около того, отправился гулять по улицам, а ведь более шести месяцев я даже и не пытался сделать это. Войдя в магазин, я почувствовал слабое сердцебиение, но по рекомендации доктора начал немедленно говорить себе: «Старайся почувствовать еще большую тревожность!» И снова у меня ничего не вышло! Я возвратился в клинику счастливым оттого, что смог прогуляться по округе самостоятельно, это было моим достижением». Придя к нам через шесть месяцев, он сообщил об отсутствии жалоб и о том, что возобновил за это время свою профессиональную деятельность.

Давайте теперь рассмотрим следующий случай.

Миссис Н. поступила в больницу после четырнадцати лет страданий. У нее была проблема навязчивого счета, а также навязчивое желание постоянно проверять, в порядке ли ящики ее туалетного столика и надежно ли они заперты. Она все время проверяла содержимое ящиков, резко закрывая их пальцев и пытаясь после этого несколько раз повернуть ключ в замке. В конце концов эта привычка стала настолько навязчивой, что ее пальцы часто были в синяках и кровоподтеках, а ключи и замки ящиков - сломаны.

Во время приема д-р Ева Нибауэр продемонстрировала пациентке, как применять метод парадоксальной интенции. Ей показали, как можно небрежно бросать вещи в столик и стенной шкаф, как можно производить большой беспорядок. Она должна была говорить себе: «В этих ящиках должен быть как можно больший беспорядок!» Результатом было то, что через два дня после посещения врача исчез ее навязчивый счет, а через четыре дня она перестала испытывать потребность перепроверять свой столик. Она даже стала забывать закрывать его - а этого не случалось с ней в течение нескольких десятилетий! Спустя шестнадцать дней после госпитализации она полностью освободилась от того, на что жаловалась, от всех симптомов, была горда своими достижениями и могла выполнять ежедневные расчеты без навязчивых повторений. Она признавала, что навязчивые идеи время от времени возвращались к ней, но ей удавалось не обращать на них внимания или проявлять их, «обращая их в шутку». Таким образом она преодолела свои навязчивые мысли не с помощью неистовой борьбы, которая только усиливала их, а применяя парадоксальную интенцию.

Примечательным фактом, имевшим место в данном случае, является то, что после прояснения симптомов пациентка спонтанно, во время беседы с психотерапевтом, вспомнила несколько важных событий. Она вспомнила, что, когда ей было пять лет, ее брат сломал ее любимую куклу. После этого она начала запирать свои игрушки в туалетный столик. Когда ей было шестнадцать, она застала свою сестру за тем, что та примеряла без спроса ее лучшие выходные платья. С тех пор всегда аккуратно запирала свою одежду. Таким образом, даже если мы согласимся с тем, что ее навязчивые мысли коренятся в этих травмирующих переживаниях, терапевтически эффективным тем не менее оказалось изменение отношения пациентки к своим симптомам.

Само проявление для сознания таких психических травм не может быть лечением, поскольку, как метод, не включает в себя эффективную процедуру. Это напоминает утверждение, сделанное Эдит Уейскопф-Джоелсон в своей статье «Некоторые мысли о Венской школе психиатрии»: «Хотя традиционная психотерапия настаивает на том, что терапевтическая практика должна основываться на открытиях этиологии, возможно, определенные факторы могут вызывать неврозы в раннем детстве, и, возможно, совершенно иные факторы могут освобождать от неврозов во взрослом возрасте» . Просто психические травмы являются содержанием соответствующих навязчивых мыслей и фобий. Даже психоаналитики все больше и больше склоняются к признанию того, что психические травмы сами по себе не являются непосредственной причиной неврозов. Я бы осмелился сказать, что психические травмы действительно не являются причиной неврозов, но в некоторых случаях именно неврозы заставляют травмы проявляться снова и снова. Используемая нами терапия должна быть независима от этиологических допущений в отношении любых конкретных невротических симптомов. Таким образом, мысли Уейскопф-Джоелсон оказываются вполне уместными. Интересно, что в любом случае более или менее «свободные ассоциации», позволяющие вспомнить психические травмы, повлиявшие на формирование определенных привычек и симптомов, могут возникать и после успешного лечения.

Таким образом, метод парадоксальной интенции работает даже в тех случаях, в которых ни соматическое основание (пациент с коронарным инфарктом), ни предполагаемая психическая причина (случай с миссис Н.) терапевтом не затрагивались. Парадоксальная интенция, по существу, не является специфическим методом, так как она эффективна независимо от лежащей в основании этиологии Эта терапия скорее паллиативная, чем каузальная. Но это не значит, что она симптоматическая, однако для логотерапевта, применяющего метод парадоксальной интенции, имеет значение не симптом как таковой, но позиция пациента в отношении своего невроза и его симптоматических проявлений. Именно изменение этой позиции приводит к желаемым улучшениям.

Такая неспецифичность позволяет понять, почему в тяжелых случаях метод парадоксальной интенции является иногда эффективным. Я хочу сделать ударение на слове «иногда», поскольку у читателя не должно возникнуть впечатление, что благотворные результаты достигаются всегда и что метод парадоксальной интенции является универсальной панацеей. С другой стороны, я чувствую, что обязан привести точные данные о том, насколько он применим и эффективен. Здесь я хотел бы сообщить, что процент выздоровевших пациентов, или тех, кто в результате наступивших улучшений больше не нуждался в помощи психотерапевта, несколько выше (75,7%) того, который приводится в литературе .

Метод парадоксальной интенции применим также в случаях более сложных, чем моносимптоматический невроз. Далее мы покажем, что даже случаи тяжелого характерного невроза навязчивости могут быть успешно вылечены методом парадоксальной интенции.

Пациентка, шестидесятипятилетняя женщина, шестьдесят лет страдала компульсивным умыванием, которое достигло такой степени, что ее положили в нашу клинику для обследования перед возможной лоботомией (которую я считал единственно возможной процедурой, приносящей облегчение в тяжелых случаях). Симптомы у нее начали проявляться, когда ей было четыре года. Уже тогда ей говорили, что нельзя, например, облизывать свои руки. Позже она стала бояться заразиться от других людей кожными заболеваниями. Она никогда не бралась за ручку двери. Ее муж вынужден был придерживаться очень сложного профилактического ритуала. Долгое время пациентка не могла выполнять никакой работы по дому и, в конце концов, стала оставаться в постели на целый день. Тем не менее она настаивала на том, чтобы одежду чистили щеткой часами, раз по триста и более. Она признавалась, что «жизнь была для меня адом».

В надежде избежать хирургической операции, моя помощница, д-р Ева Нибауэр, попробовала применить логотерапевтический метод парадоксальной интенции. В результате через девять дней после первого сеанса пациентка начала помогать в палате: штопать чулки своим соседкам, мыть столики для инструментов, грязные шприцы, а в конце концов - даже выносить ведра с окровавленными и дурно пахнущими бинтами! Через тринадцать дней после сеанса она на несколько часов пришла к себе домой и, вернувшись в больницу, с гордостью сообщила, что не вымыла руки перед тем, как съесть булочку. Через два месяца она смогла вести нормальную жизнь.

Было бы преувеличением сказать, что она полностью освободилась от симптомов, потому что навязчивые идеи время от времени возвращались. Однако она была в состоянии справиться с ними, не борясь (борьба лишь усиливает их), но формируя в себе ироничное отношение к ним короче, применяя метод парадоксальной интенции. Она научилась подшучивать над своими навязчивыми идеями. Эта пациентка по-прежнему появляется в амбулаторной клинике, потому что ей все еще требуется поддерживающая логотерапия. Она хорошо себя чувствует, и лоботомия, прежде казавшаяся неизбежной, стала не нужна.

Автор обращает внимание на то, что не случайно описывает случаи, в которых пациентам оказали помощь скорее его сотрудники, чем он сам. Это доказывает, что данный метод работает не только у его создателя (хотя, как я уже отмечал, личностный фактор нельзя игнорировать).

Читатель несомненно обратил внимание на то, что во всех вышеупомянутых случаях парадоксальная интенция применялась как краткосрочная терапия, особенно в случаях фобий , в основании которых лежит механизм страха ожидания. Вот характерный случай такой краткосрочной терапии, которая прошла успешно, несмотря на то что навязчивые мысли беспокоили пациентку в течение длительного времени. Вот запись сообщения пациентки, миссис Розы Л.:

«Однажды я забыла закрыть дверь, и, когда вернулась домой, она была открыта. Это очень сильно напугало меня. После этого, когда бы я ни выходила из дома, я не могла избавиться от чувства, что дверь снова осталась незапертой. Я вынуждена была возвращаться и проверять. Это продолжалось в течение двадцати лет. Я была вынуждена повиноваться своей навязчивой мысли, хотя знала, что эта мысль абсурдна, поскольку каждый раз, когда я возвращалась домой, дверь оказывалась запертой. Жизнь стала невыносимой. Однако после моей встречи с д-ром Бекер все пошло по-другому. Когда у меня возникало побуждение проверить, закрыта ли входная дверь, я говорила себе: «Ну и что с того, если дверь открыта"? Пусть в квартире все украдут!» В этот момент я смогла проигнорировать возникшее побуждение и спокойно идти своей дорогой».

Через три месяца мы пригласили ее сообщить нам, как идут ее дела. Она сказала: «Я чувствую себя замечательно; от навязчивых мыслей не осталось и следа. Я не могу себе представить, как я жила со всеми этими мыслями в последние годы. Двадцать долгих лет они мучили меня, но теперь их нет и я счастлива».

В психотерапевтических кругах существует заблуждение, что краткосрочная Терапия неизбежно дает лишь кратковременные результаты. Вот выдержка из другой записи, которая может опровергнуть это заблуждение: «Каждый день с утра до вечера меня ни на минуту не оставляла мысль, что я могу разбить витрину магазина. Д-р Франкл предложил мне осуществить это: подойти прямо к витрине с намерением разбить ее. Когда я это сделал, страх исчез совершенно - я был уверен, что он не вернется. Сейчас все это мне кажется сном; былые страхи и побуждения исчезли окончательно».

Самое интересное то, что данный рассказ был записан спустя двадцать лет после лечения!

В связи с краткосрочной терапией, я процитирую то, что сказал Гахел: («Среди наиболее распространенных заблуждений фрейдистской ортодоксии можно назвать следующие: продолжительность терапии является синонимом ее глубины; глубина терапии зависит от частоты сеансов; результаты терапии пропорциональны продолжительности и глубине лечения; долговечность результатов соответствует продолжительности терапии» . В связи с этим можно отметить, что парадоксальная интенция не столь поверхностна, как это может показаться. При ее применении что-то, несомненно, происходит и на глубинном уровне. Фобический синдром зарождается в подсознании, подобно этому, парадоксальная интенция также воздействует на подсознание. Юмористические формулировки, необходимые для эффективного лечения, основываются на восстановлении базового доверия к Бытию (Urvertrauen zum Daseiri) . To, что происходит в процессе лечения, не просто изменение моделей поведения, это, скорее, экзистенциальная переориентация (existentielle Umstelluflg) .

В этом отношении парадоксальная интенция представляет собой настоящую логотерапевтическую процедуру в истинном смысле этого слова. Аргентинский логотерапевт Жорж Марсело Дэвид отмечает, что ее использование основывается на том, что в логотерапии называют психоноэтическим антагонизмом (или специфической способности человека к отстранению не только от мира, но также и от себя самого). Парадоксальная интенция мобилизует эту человеческую способность для достижения терапевтической цели - победы над неврозом.

Конечно, при этом надо учитывать индивидуальные различия между пациентами. Этот метод нельзя применять во всех без разбора случаях, и терапевт должен знать границы его применимости по отношению к определенным пациентам в тех или иных ситуациях . Несомненно, было бы желательно определить критерии для установления пределов, до которых пациент способен мобилизовать свой собственный психоноэтический антагонизм. Во всяком случае, такие тесты еще не изобретены. Автор утверждает, что данная способность есть у каждого человека, поскольку является сущностной принадлежностью бытия человека.

С парадоксальной интенцией человек вступает в поэтическое измерение как в специфицирующее и конституирующее измерение человеческого бытия. Это измерение, с точки зрения логотерапевтического учения, является духовной сферой жизни человека и включает в себя не только рациональные или интеллектуальные процессы. Как сказал Гахел в своей последней

работе «Проблемы терапии невроза навязчивости»: «Необходимо вводить новые терапевтические средства... Обращение к разуму, бесполезное в других случаях, является перспективным в случаях неврозов навязчивости, при которых рационализация и интеллектуализация играют такую большую роль» .

Это, в свою очередь, ведет к другому вопросу, а именно, принадлежит ли метод парадоксальной интенции к побуждающим методам, таким, например, о которых говорит Поль Дюбуа. Поскольку те, кто на практике применяет метод парадоксальной интенции, отнюдь не убеждены в том, что пациент просто подавляет свои страхи с помощью рационального убеждения в их беспочвенности, но, скорее, придерживаются мысли о том, что он преодолевает свои страхи, усиливая их, - метод парадоксальной интенции прямо противоположен методам побуждения. На существенное различие парадоксальной интенции и суггестивных техник обратил наше внимание Полак .

Метод парадоксальной интенции, как упоминалось выше, может также применяться в случаях расстройств сна. Страх бессонницы усиливает расстройство сна, потому что страх ожидания замыкает порочный круг, делает его самовоспроизводящим. Чем сильнее пациент старается заснуть, тем менее он способен это сделать. Однажды знаменитый французский психиатр Дюбуа сравнил сон с голубем, который сел рядом с человеком, и сидит, пока на него не обращают внимания; если человек пытается схватить его, он быстро улетает прочь. Но как можно избежать страха ожидания, который является патологической основой для усиленной интенции? Чтобы отвести ветер от парусов этого специфичного страха ожидания и поскольку необходимое количество сна организм обеспечивает себе автоматически, мы рекомендуем пациенту не стараться засыпать, прибегая к каким-либо усилиям. Наши рекомендации основаны на том, что организм, охраняя себя, способен делать все наоборот, - оставаться в бодрствующем состоянии так долго, как только возможно. Другими словами, усиленные попытки заснуть, возникающие под влиянием страха ожидания отсутствия сна, должны быть заменены парадоксальной интенцией не спать вообще! (После этого, обычно, сон наступает очень быстро.)

В последние годы в литературе увеличивается количество сообщений об использовании метода парадоксальной интенции. Авторы из разных стран, наравне с сотрудниками Отделения неврологии венской поликлиники, публикуют результаты клинического применения этой техники. Кроме Дэвида (Буэнос-Айрес), можно упомянуть проф. Кречмера (Тюбингенский психиатрический университет-клиника), Лангена, Воларда, Прилла (Вюрцбургский гинекологический университет-клиника) и Редера (Гамбург). Проф. Баззи (Римский университет) даже разработал специальные показатели, дающие психиатру возможность различать те случаи, в которых надо применять метод парадоксальной интенции, и случаи, в которых целесообразнее использовать метод аутогенной тренировки Шульца . На Международном конгрессе по психотерапии, прошедшем в Барселоне в 1958 году, Ледер-манн (Лондон) заявил: «Результаты [логотерапии] неоспоримы. Я нашел этот метод полезным в случаях неврозов навязчивых состояний». Фрик (Больцано, Италия) сделал еще более важное заявление, утверждая, что существуют такие тяжелые случаи компульсивных неврозов, для которых «единственным терапевтическим методом» является логотерапевтическая процедура. Он привел несколько случаев, в которых лечение электрошоком оказалось бессильным, в то время как логотерапия послужила в качестве единственного и «последнего довода». Утверждения проф. Лорес-Ибор (Мадридский университет) носят аналогичный характер.

Среди моих сотрудников, кроме Кокоурека и Нибауэр, публикующих работы по парадоксальной интенции, был психоаналитик, чья подготовка и ориентация были чисто фрейдистскими. В течение года он лечил почти все случаи сексуальных расстройств в амбулаторной палате нашей больницы и в тех случаях, когда была показана краткосрочная терапия, пользовался исключительно логотерапевтическими методами. Его опыт был обобщен в совместном докладе, сделанном на Германском конгрессе по сексологии.

Я уже отмечал, что страх ожидания сопровождается навязчивым самоконтролем, и что в этиологии невроза, наряду с избытком интенции, можно обнаружить также избыток внимания. Это особенно справедливо для бессонницы, при которой усиленное стремление заснуть сопровождается усиленным вниманием к тому, удается это сделать или нет. Такое внимание также препятствует наступлению сна.

В отношении данного феномена логотерапия применяет метод, называемый «дерефлексией». Как парадоксальная интенция используется для противодействия тревожному ожиданию, так и при помощи дерефлексии можно противодействовать склонности пациента к навязчивому самоконтролю. Другими словами, в таких случаях мало при помощи парадоксальной интенции и ее юмористических формулировок сделать смешным то, что тревожит, - еще необходимо научиться игнорировать в какой-то степени саму тревожность. Как бы то ни было, такое игнорирование, или дерефлексия, могут быть достигнуты настолько, насколько сознание пациента удастся направить на что-то позитивное. Дерефлексия содержит в себе как негативную, так и позитивную стороны. Пациента надо отвлечь от страха ожидания и переключить его внимание на что-то другое. Оллпорт подтверждает: «Как только мы начинаем концентрировать свои усилия не на внутреннем конфликте, а на каких-то внешних целях, жизнь в целом становится более здоровой, даже если невроз не исчезает до конца» . Такие цели можно найти при помощи определенной аналитической процедуры, которую мы называем Existenzanalyse . Таким путем пациент может найти конкретный смысл своего существования .

В заключение я хочу рассмотреть случаи, когда показано применение парадоксальной интенции с точки зрения четырех характерных моделей реакции на невротические проблемы .

1. Ошибочная пассивность. Относится к поведенческой модели, которую можно наблюдать в случаях невроза страха или фобии. Это избегание тех ситуаций, в которых пациент из-за страха ожидания предчувствует повторения, возвращения своих страхов. В этом случае мы имеем дело с «бегством от страха» - чаще всего страха упасть в обморок на улице или от страха испытать сердечный приступ.

2. Ошибочная активность. Поведенческая модель, являющаяся характеристикой прежде всего невроза навязчивых состояний. Индивид не старается избегать конфликтных ситуаций, он борется с навязчивыми идеями и неврозом, таким образом усиливая их. Один аспект «ошибочной активности» выражается в борьбе, которая мотивируется двумя основными страхами: а) что навязчивые идеи указывают на надвигающееся, или уже наступившее, психотическое состояние и б) что навязчивые мысли в один прекрасный день доведут его до убийства или до самоубийства. Другой аспект «ошибочной активности» можно наблюдать при сексуальных неврозах, а именно при борьбе, скорее, за что-то, чем против чего-то, при усилиях, направленных на достижение оргазма и потенции. В основе этой борьбы обычно лежит следующая мотивация: пациент чувствует, что партнер требует от него полноценного полового акта, требует ситуация, требует он сам, требует, наконец, «запланированность» этого события. Вследствие этой «погони за счастьем» индивид, страдающий сексуальным неврозом, терпит неудачу, точно также, как это происходит в случае с компульсивным неврозом, когда реакции человека не соответствуют ситуации - усилие вызывает контрусилие.

В отличие от этих негативных, невротических, «ошибочных» моделей поведения существуют две позитивные модели, нормализующие жизнь пациента.

3. Правильная пассивность. Это тот случай, когда пациент при помощи парадоксальной интенции пытается посмеяться над своими симптомами вместо того, чтобы избежать их (фобия), или бороться с ними (компульсия).

4. Правильная активность. Посредством дерефлексии пациент получает возможность игнорировать свой невроз, фокусируя свое внимание на чем-то постороннем. Он направляет свое внимание на жизнь, полную потенциальных смыслов и ценностей, которые имеют непосредственное отношение к его личным способностям.

Но, кроме этого личностного аспекта, существует еще социальный фактор. Все больше и больше мы встречаем индивидов, которые страдают оттого, что логотерапия называет «экзистенциальным вакуумом». Такие пациенты жалуются, что чувствуют полную бессмысленность своей жизни. Они чувствуют внутреннюю пустоту, в которой процветают невротические симптомы. Таким образом, заполнение этого вакуума может помочь пациенту преодолеть свой невроз, раскрыть перед ним весь спектр его конкретных и личных смысловых и ценностных возможностей, или, другими словами, поставить его перед «логосом» своего бытия.